Madame, Monsieur,

Je soussigné Prénom Nom, demeurant Rue, CP Ville, titulaire auprès de votre compagnie d’un contrat d’assurance automobile n° …. , déclare vouloir apporter des modifications à ce contrat.

En effet, … (donner les raisons pour lesquelles le montant de la prime doit être augmenté ou diminué).

Aussi vous saurais-je gré de bien vouloir me communiquer l’étendue des nouvelles garanties couvertes, vos conditions contractuelles ainsi que les conséquences d’un tel changement sur le montant de ma prime.

Je me tiens bien entendu à votre disposition pour convenir d’un éventuel rendez-vous.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma respectueuse considération.

Madame, Monsieur,

Titulaire auprès de votre compagnie d’un contrat d’assurance pour mon véhicule (Marque et modèle, nombre de CV, immatriculée 780 PLI 75), je porte à votre connaissance qu’à compter du __/__/20__, je la remplacerai par une nouvelle voiture.

Il s’agit d’une (Marque et modèle, nombre de CV), provisoirement immatriculée 156 XWW75, modèle 1995, n° de série F 785296.

Je vous communiquerai l’immatriculation définitive dans la quinzaine qui suit et vous saurais gré de bien vouloir m’adresser une attestation d’assurance provisoire.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes meilleurs sentiments.

Madame, Monsieur,

Je vous informe par la présente que je viens d’acquérir une voiture qui appartenait à M. … et pour lequel il avait souscrit une assurance automobile (police n° …) auprès de votre compagnie.

J’ai averti l’ancien propriétaire de mon intention de m’adresser à une compagnie d’assurance autre que la vôtre. Aussi je vous prie de procéder à la résiliation de la police contractée par M. … et de m’en donner acte.

En vous remerciant, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma considération distinguée.

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe qu’à compter du __/__/20__, je ne serai plus propriétaire de la (Marque du véhicule et modèle) immatriculée 007 JAB 75, assurée par votre compagnie sous la référence (numéro de la police).

Madame …, demeurant … à …, en a fait l’acquisition. Je lui ai bien précisé qu’à partir de la date sus-mentionnée votre compagnie n’assurerait plus ce véhicule.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma considération distinguée.

Je soussigné Prénom Nom, né le … à …, de nationalité …, profession : …, demeurant Rue, CP Ville, déclare n’être ni parent, ni allié avec Qualité …, ne pas être employeur, ni employé de ce dernier, et atteste avoir été le témoin direct des faits suivants :

(le témoin décrit ici précisément les circonstances de temps, lieu et faits de l’accident de la circulation).

Je suis averti que l’attestation que je viens de rédiger pourra être produite en justice. J’autorise Qualité … à la verser devant la juridiction compétente. Je suis par ailleurs informé qu’une fausse attestation ou une attestation mensongère m’exposerait à des sanctions pénales.